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Anmeldung zur RAINBOWS-Gruppe

KIND:

Vorname: Nachname: Geburtsdatum:

 Kindergarten

 Volksschule

 Hauptschule

 AHS

 BHS

Schulstufe:

Datum der räumlichen Trennung: Datum der Scheidung:

Datum des Todesfalls: Tod von: Todesursache:

 Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Mutter

 Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Vater

 Anmeldung erfolgt von der Mutter

 Anmeldung erfolgt vom Vater

 alleinige Obsorge durch Mutter

 alleinige Obsorge durch Vater

 gemeinsame Obsorge

An welchem Tage/welchen Tagen und ab wann (Uhrzeit) ist eine Teilnahme am Gruppentreffen möglich:

Wochentage und Uhrzeit:

MUTTER:

Titel: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Telefon: E-Mail:

VATER:

Titel: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Telefon: E-Mail:

Welche Region kommt für Sie in Frage:

 Neusiedl

 Eisenstadt

 Mattersburg

 Oberpullendorf

 Oberwart

 Güssing

 Jennersdorf

Anmeldung
erfolgt durch:MutterVater
Telefon:*