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Anmeldung zur RAINBOWS-Gruppe

KIND:

Vorname: Nachname: Geburtsdatum:

 Kindergarten

 Volksschule

 Hauptschule

 AHS

 BHS

Schulstufe:

Datum der räumlichen Trennung: Datum der Scheidung:

Datum des Todesfalls: Tod von: Todesursache:

Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Mutter

Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Vater

Anmeldung erfolgt von der Mutter

Anmeldung erfolgt vom Vater

alleinige Obsorge durch Mutter

alleinige Obsorge durch Vater

gemeinsame Obsorge

An welchem Tage/welchen Tagen und ab wann (Uhrzeit) ist eine Teilnahme am Gruppentreffen möglich:

Wochentage und Uhrzeit:

Bezirkswahl der gewünschten Gruppe
Die Teilnahme an einer Gruppe ist in folgenden Bezirken möglich
(Prioritätensetzung durch Reihung 1-3):

1. Wahl Neusiedl Eisenstadt Mattersburg Oberpullendorf Oberwart Güssing Jennersdorf

2. Wahl Neusiedl Eisenstadt Mattersburg Oberpullendorf Oberwart Güssing Jennersdorf

3. Wahl Neusiedl Eisenstadt Mattersburg Oberpullendorf Oberwart Güssing Jennersdorf

MUTTER:

Titel: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Telefon: E-Mail:

VATER:

Titel: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Telefon: E-Mail:

Anmeldung
erfolgt durch: Mutter Vater
Telefon:*