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Anmeldung zur RAINBOWS-Gruppe

KIND:

Vorname: Nachname: Geburtsdatum:

 Kindergarten

 Volksschule

 Hauptschule

 AHS

 BHS

Schulstufe:

Datum der räumlichen Trennung: Datum der Scheidung:

Datum des Todesfalls: Tod von: Todesursache:

Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Mutter

Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Vater

Anmeldung erfolgt von der Mutter

Anmeldung erfolgt vom Vater

alleinige Obsorge durch Mutter

alleinige Obsorge durch Vater

gemeinsame Obsorge

An welchem Tage/welchen Tagen und ab wann (Uhrzeit) ist eine Teilnahme am Gruppentreffen möglich:

Wochentage und Uhrzeit:

Bezirkswahl der gewünschten Gruppe
Die Teilnahme an einer Gruppe ist in folgenden Bezirken möglich
(Prioritätensetzung durch Reihung 1-3):

1. Wahl Klagenfurt Villach Feldkirchen Völkermarkt Wolfsberg Spittal Hermagor St. Veit

2. Wahl Klagenfurt Villach Feldkirchen Völkermarkt Wolfsberg Spittal Hermagor St. Veit

3. Wahl Klagenfurt Villach Feldkirchen Völkermarkt Wolfsberg Spittal Hermagor St. Veit

MUTTER:

Titel: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Telefon: E-Mail:

VATER:

Titel: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: Telefon: E-Mail:

Anmeldung
erfolgt durch: Mutter Vater
Telefon:*