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Anmeldung zur RAINBOWS-Gruppe

KIND:
Vorname: Nachname: Geburtsdatum:

 Kindergarten

 Volksschule

 Hauptschule

 AHS

 BHS

Schulstufe:

Datum der räumlichen Trennung:

Datum der Scheidung:

Datum des Todesfalls:

Tod von:

Todesursache:

 Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Mutter

 Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Vater

 Anmeldung erfolgt von der Mutter

 Anmeldung erfolgt vom Vater

 alleinige Obsorge durch Mutter

 alleinige Obsorge durch Vater

 gemeinsame Obsorge

An welchem Tage/welchen Tagen und ab wann (Uhrzeit) ist eine Teilnahme am Gruppentreffen möglich:

Wochentage und Uhrzeit:

Bezirkswahl der gewünschten Gruppe
Die Teilnahme an einer Gruppe ist in folgenden Bezirken möglich
(Prioritätensetzung durch Reihung 1-3):
1.
2.
3.

MUTTER:

Titel:
Vorname:
Nachname:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
E-Mail:

VATER:

Titel:
Vorname:
Nachname:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
E-Mail:

Anmeldung
erfolgt durch:MutterVater
Telefon:*