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KIND:
Vorname: Nachname: Geburtsdatum:

 Kindergarten

 Volksschule

 Hauptschule

 AHS

 BHS

Schulstufe:

Datum der räumlichen Trennung: Datum der Scheidung:

Datum des Todesfalls: Tod von: Todesursache:

 Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Mutter

 Kind/Jugendlicher wohnt überwiegend bei Vater

 Anmeldung erfolgt von der Mutter

 Anmeldung erfolgt vom Vater

 alleinige Obsorge durch Mutter

 alleinige Obsorge durch Vater

 gemeinsame Obsorge

An welchem Tage/welchen Tagen und ab wann (Uhrzeit) ist eine Teilnahme am Gruppentreffen möglich:

Wochentage und Uhrzeit:

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